La Caja Costarricense de Seguro Social constituye uno de los principales pilares del pacto social costarricense. Desde su creación, su misión ha sido proteger a las personas frente a contingencias que individualmente pueden sobrepasarlas y convertir así la solidaridad en una responsabilidad compartida.
Esa misión permanece. El entorno en el que debe cumplirse, en cambio, se ha transformado profundamente.
Le gestión de la institución se ha complejizado enormemente. Costa Rica envejece, aumentan las enfermedades crónicas, surgen nuevas tecnologías y crecen las expectativas de la población. Al mismo tiempo, los recursos son limitados y las listas de espera recuerdan una realidad esencial: la protección social solo se materializa plenamente cuando el derecho a la salud puede ejercerse de manera efectiva y oportuna. Así lo ha ratificado la Sala Constitucional.
Fortalecer la CCSS no debería confundirse con mantener inalteradas todas las formas mediante las cuales históricamente ha organizado sus servicios. Debería significar, ante todo, fortalecer su capacidad para cumplir su misión.
Guido Miranda Gutiérrez, quien fue subgerente médico y presidente ejecutivo de la institución durante dos administraciones, relata en La seguridad social y el desarrollo en Costa Rica cómo la Caja recurrió inicialmente a hospitales, profesionales y farmacias externas, y posteriormente desarrolló capacidades y servicios propios porque era lo que, en aquel contexto, convenía para responder a las necesidades de la población.
De esa experiencia surge una distinción fundamental: la misión debe preservarse; los instrumentos utilizados para cumplirla deben evaluarse y adaptarse.
Una CCSS fuerte no necesita ejecutar directamente cada prestación para conservar su carácter público. Lo esencial es que mantenga la conducción de los servicios bajo su responsabilidad: definir necesidades, establecer estándares, financiar solidariamente, contratar cuando corresponda, supervisar, fiscalizar, auditar resultados y responder ante el asegurado.
Dentro de ese marco puede apoyarse en organizaciones capaces de aportar capacidades específicas —cooperativas y otras organizaciones de economía social, universidades, centros especializados u otros prestadores— cuando exista justificación técnica y resultados verificables.
Por eso, la pregunta central no debería ser únicamente quién presta el servicio, sino qué modalidad protege mejor al asegurado.
Responderla obliga a hablar de valor. Generarlo supone relacionar calidad, oportunidad, continuidad, resultados sanitarios, satisfacción de las personas y recursos utilizados. No significa escoger automáticamente la alternativa más barata. Un servicio de menor costo que llega tarde, fragmenta la atención o produce peores resultados no genera verdadero valor. Pero el costo tampoco puede ignorarse.
Costa Rica dispone de experiencias que merecen ser analizadas sin prejuicios. Varun Gauri, James Cercone y Rodrigo Briceño publicaron en 2004, en Health Policy and Planning, un estudio sobre clínicas cooperativas y tradicionales en Costa Rica con información de 1990 a 1999. Las cooperativas analizadas registraron más consultas generales y odontológicas por habitante y menor gasto real por habitante. Los autores destacaron la importancia de una regulación adecuada y de incentivos correctamente diseñados.
Es evidencia histórica. No demuestra la superioridad permanente de una modalidad sobre otra. Sí demuestra que distintas formas de organización pueden alcanzar resultados relevantes cuando existen condiciones apropiadas.
En la evaluación de la CCSS correspondiente a 2024, las Áreas de Salud de Barva y San Pablo, administradas por cooperativas, ocuparon respectivamente el primer y tercer lugar en la Medida Resumen nacional del primer nivel.
La pregunta útil no es si toda gestión cooperativa es necesariamente mejor, sino qué prácticas de gestión, incentivos y condiciones de operación explican esos resultados y cuáles podrían aprovecharse en otros servicios.
La dimensión económica merece la misma atención. Un estudio de inviabilidad elaborado por una comisión intergerencial de la CCSS estimó en 2020 que asumir directamente la operación de las diez áreas de salud administradas por cooperativas aumentaría el costo operativo entre un 30% y un 60%.
Una diferencia de esa magnitud obliga a considerar el costo de oportunidad: cada recurso adicional destinado a obtener un mismo resultado deja de estar disponible para otras necesidades de salud.
Este razonamiento no conduce automáticamente a contratar servicios ni a prestarlos directamente. Conduce a algo más importante: comparar con seriedad.
Un modelo no debe considerarse bueno únicamente porque existan experiencias exitosas, ni malo porque una contratación sea cuestionada. Debe evaluarse con indicadores comparables de calidad, oportunidad, continuidad, resultados y costo.
Fortalecer la CCSS significa también fortalecer su capacidad de conducción y fiscalización. La participación de terceros debe estar sometida a reglas claras, precios técnicamente justificados, transparencia, prevención de conflictos de interés, auditoría efectiva y capacidad real de corrección y sanción.
El desafío no consiste en escoger entre pasado y futuro, ni entre prestación directa y contratada. Consiste en preservar aquello que no debe cambiar —la misión solidaria de protección— y utilizar, bajo conducción pública, las mejores capacidades disponibles para cumplirla.
La protección es el objetivo. La modalidad de prestación es un instrumento.
Una CCSS fuerte debe seguir siendo la institución que conduce, supervisa y fiscaliza los servicios bajo su responsabilidad, pero también la que sabe apoyarse responsablemente en otras organizaciones cuando ello permite brindar mayor valor al asegurado.
