La Caja Costarricense del Seguro Social representa un pacto social entre el sector empresarial, estado y trabajadores, que desde su génesis tuvo que enfrentar a las élites de la medicina privada y el sector empresarial (representando por la oligarquía cafetalera) dado que medidas como por ejemplo la cobertura de los trabajadores, suponía ir en contra de intereses económicos particulares “al menos eso pensaban”.
Surge la Caja tras grandes luchas se logró un pacto de social democracia en un contexto de un paradigma económico dominante de estado bienestar, en ese contexto logró lo que ningún otro país en América Latina desde el punto de vista de equidad, solidaridad y universalización, encontrándose el símbolo más claro de ese proceso de toma de decisiones y representatividad de los sectores en su Junta Directiva. El éxito de la Caja del Seguro Social radica en la protección de toda la población para aquellas personas de ingresos medios y bajos, siendo por lo anterior, uno de los seguros de salud más exitosos del mundo.
En América Latina eso no suele suceder, y las dificultades de la población de imaginarse en la cotidianidad una vida sin la Caja hace que se vuelvan más vulnerables. En Colombia por citar un ejemplo las personas del percentil más bajo (los más pobres) tienen 4 veces más riesgo de gasto catastrófico (caer en situación de pobreza por el gasto en salud) que aquellos con percentil de ingresos más altos ( los más ricos). (Guerrero, R., Gallego, A. I., Becerril-Montekio, V., & Vásquez, J. (2011).
En Chile las familias presupuestan 5% de su sueldo a temas vinculados a salud (adicional) del que ya de todas formas pagan por otros aseguramientos y que han procurado dar marcha atrás a los procesos de reforma. En ese escenario tampoco lo encontramos en Panamá que a pesar de liderar el crecimiento de la región se encuentran realizando medidas tendientes a la universalización e integración del sistema de salud. A pesar del impulso de la política internacional de sistemas de salud basado en mercados, estos han demostrado un incremento de la inequidad e incentivos perversos que han repercutido en detrimento de la gente y las clases de menos ingresos. (Becerril-Montekio, V., Reyes, J. D. D., & Manuel, A. (2011).
En Costa Rica y respondiendo a un paradigma de Estado de bienestar la prestación pública de servicios es muy alta entre sectores medios y el componente solidario está presente en la salud. La expectativa sobre el manejo colectivo de riesgos es también alta, como lo refleja la resistencia a las reformas pro mercado durante las últimas dos décadas.
La Caja del Seguro Social se encuentra en el ADN de los costarricenses, es como la sangre que recorre todo el cuerpo y es la base de la paz social del país. Dentro de las principales críticas que se le hace se encuentra precisamente que mucha gente contribuye con los servicios públicos, pero también están pagando servicios privados y en muchos casos haciendo copagos ilegales para evadir los períodos de espera y recibir un cuidado de urgencia más sofisticado, como la cirugía (Martínez Franzoni y Mesa-Lago, 2003; Martínez Franzoni, 2005). Siendo lo anterior una ruptura del esquema, a partir del cultivo de incentivos perversos para los actores: pacientes, prestadores de servicios de salud privados así como funcionarios públicos. Dichos incentivos se alimentan de la necesidad de oportunidad en la atención e integridad del paciente, percepción del riesgo de enfermar y labor de agencia de los profesionales de salud (legítima e ilegítima).
Esa relación disfuncional entre los actores socaba el Estado de bienestar, precisamente siendo que un segmento del sector privado de la salud disfruta de una relación abusiva con la seguridad social pero a su vez no tendrían éxito si no existiera la Caja Costarricense del Seguro Social. Es decir, en esa articulación compleja de actores la destrucción de la seguridad social les generaría una perdida en el esquema de negocio.
Aunque los ejemplos anteriores son excepciones, la experiencia profesional lo grita a voces, son precisamente esos casos los que destruyen el bien común y favorecen el discurso de otras formas de gestión (ya sea de forma implícita o explícita). Si bien es cierto no vale la pena satanizar nuevas alternativas de gestión, las que se propongan deben ser analizadas en el marco de la historia, riesgos y beneficios pero sobre todo teniendo en cuenta el escenario actual y futuro, los cambios tecnológicos y sociales que vivimos. Además, hay algo claro, si fue difícil la coordinación de agendas hace 76 años entre los actores y sus intereses, ahora es aún más compleja la situación.
En ese contexto de la salud y de forma consistente con tendencias del nuevo escenario global y el avance en el uso de tecnologías empieza a develarse en la seguridad social un cambio en el paradigma económico que la sostiene y es lo que hemos podido observar con la apertura de la Caja Costarricense del Seguro Social, para que se puedan brindar programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad desde las Municipalidades. De igual forma se puede interpretar la actual discusión de política de la Caja Costarricense del Seguro Social para la provisión de servicios de salud por medio de proveedores externos (terceros).
En el escenario actual se encuentra el reto de desarrollar estrategias innovadoras que integren la agilidad, el enfoque centrado en el paciente y la excelencia operativa que se necesita para prosperar en escenarios complejos.
El contexto actual que combina una alta carga en enfermedades crónicas, nuevas tecnologías y costos crecientes de la atención plantean un abordaje diferente hacia la prevención de la enfermedad y promoción de la salud e innovación abordando herramientas como la inteligencia artificial y el “Deep learning”.
- Sobre el paradigma de la economía del bien común y las alianzas público-privadas.
Las alianzas y desarrollo de programas, proyectos y prestación de servicios resulta interesante desde la perspectiva de las diferencias entre el derecho público y el privado, las reglas del juego que deben estar claras desde el rol del Estado así como las disrupciones consistentes de una industria altamente especializada, con transformaciones de gran escala, re-estructuraciones, políticas fiscales y la gestión del riesgo. Siendo un principio clave de estas articulaciones la posibilidad de construir el bien público desde la empresa privada, cooperativas y organizaciones sin fines de lucro.
Nuevas formas de gestión, podrían brindar aportes a la innovación y asumir riesgos para re-inventar la prestación de servicios de salud en América Latina. No obstante, dentro de algunas de las principales lecciones aprendidas se encuentran las siguientes:
- Organizaciones sin fines de lucro y cooperativas de salud, van apropiando vicios del mercado y restringen los servicios basados en perfil de pacientes y/o capacidad de pago.
- Diferencias claras entre los prestadores de servicios vinculado al grupo de edad, ingreso y posibilidad de enfermar. (Enfoque actuarial de la promoción de la salud).
- Corrupción entre los actores del sistema con poca auditoría ciudadana. (Inclusive poder económico comprando poder político).
- Incremento de la inequidad y detrimento de las condiciones laborales de profesionales de salud.
- Se partió de un supuesto, los agentes económicos aseguradores racionales van a invertir en el presente en promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el presente a alto costo, para obtener resultados en el futuro (Esa ecuación económica no calza).
- El sistema de salud, no crea los incentivos económicos y tampoco institucionales en un encuentro virtuoso entre la economía y la promoción de la salud para generar resultados entorno a las personas.
Siendo que los países que apropiaron esfuerzos para contar con alianzas público-privada, no lograron contribuir en la formación de valores como solidaridad, equidad y universalización, a pesar de lo interesante de la fórmula, lo atractivo y la velocidad de acción de la gestión privada (con o sin fines de lucro) es necesario valorar los riesgos y beneficios de estas medidas y la historia de América Latina, donde se pueden encontrar de forma excepcional casos exitosos. Se puede contar con resultados tangibles, que se encuentran vinculados con la capacidad de asumir riesgos, la innovación disruptiva, nuevos programas de apoyo a los pacientes, prestación de servicios de calidad y reducción de inequidades en la población de difícil acceso, incentivos para la promoción de la salud de los individuos más que la restricción de servicios y acumulación de capital. Lastimosamente lo anterior en América Latina ha sido la excepción y no la norma. Encontrándose la corrupción, la inequidad, ineficiencia y el trato preferencial de actores privados con recursos públicos inclusive algunas páginas de esas historias de países se encuentran escritas y teñidas de sangre.
Se puede poner como ejemplo en contraste el sistema de salud canadiense el cual es financiado por el gobierno y se basa en cinco principios: es accesible a todos independientemente de sus ingresos, ofrece servicios completos, es de gestión pública, es de acceso universal a los ciudadanos y residentes permanentes. Un dato importante es que en Canadá no existe un único seguro de salud, sino que cada provincia tiene el propio, por lo que existen 13 sistemas de salud, los cuales se rigen por la Ley Federal Canadá Health Act, que establece los principios que deben regir el sistema. Poseen planes de seguros privados en el sistema de salud, los cuales sólo pueden por ley cubrir aquellos servicios que no están contemplados por los seguros públicos. De esta forma, en Canadá existen clínicas y hospitales que trabajan en esquemas semiprivados, pero siempre bajo un estricto control de la autoridad pública respectiva. En términos generales los canadienses tienen una alta estima y valoración por la calidad y oportunidad de su sistema de salud, lo cual es motivo de orgullo y lo han aprovechado como una oportunidad de negocio, así el turismo médico tiene un peso importante en la economía nacional.
Costa Rica por sus características históricas podría marcar una diferencia en la Región como lo hizo en el pasado, propiciando una gestión del sistema en transparencia, integridad, con innovación y trasladando riesgos al sector privado para re-inventar su rol con responsabilidad social, pero sobre todo con ética e integridad. Sin olvidarnos que el Costarricense número 5 millones nació en un Hospital Público con indicadores de salud alentadores como pocos en el Continente y el Mundo.
Posdata: El presente trabajo fue realizado como parte del curso Pensamiento Económico y Política Macroeconómica de la V generación de doctorandos del ICAP.
Fuentes de Referencia:
- Franzoni, J. M. (2005). Regímenes de bienestar en América Latina: consideraciones generales e itinerarios regionales. Revista Centroamericana de Ciencias Sociales, 2(2), 41-77.
- Mesa-Lago, C. (1990). Ascent to bankruptcy: financing social security in Latin America. University of Pittsburgh Press.
- Guerrero, R., Gallego, A. I., Becerril-Montekio, V., & Vásquez, J. (2011). Sistema de salud de Colombia. salud pública de méxico, 53, s144-s155.
- Becerril-Montekio, V., Reyes, J. D. D., & Manuel, A. (2011). Sistema de salud de Chile. Salud pública de México, 53, s132-s142.
Los autores son Consultor en Innovación Disruptiva y Prospectiva y Funcionaria de CCSS. Ambos doctorandos en Gestión Pública y Ciencias Económicas.
—
Los artículos de opinión aquí publicados no reflejan necesariamente la posición editorial de EL MUNDO. Cualquier persona interesada en publicar un artículo de opinión en este medio puede hacerlo, enviando el texto con nombre completo, fotocopia de la cédula de identidad por ambos lados y número de teléfono al correo redaccion@elmundo.cr.